Veel mensen brengen hun vakantie door op grote hoogten met wandelen, trekken, klimmen en/of skiën. Niet altijd verloopt zo’n vakantie zonder problemen: veel mensen krijgen namelijk in meer of mindere mate last van hoogteziekte.

“Pisang ligt op 3100 meter en dit is ook de hoogte dat je dit kunt gaan merken aan je lichaam en waarbij hoogteziekte een gevaar kan zijn. Vanaf hier tot en met dag 10 had ik ook wel een constante hoofdpijn, maar meer dan dat is het gelukkig nooit geworden. Gelukkig was onze gids erg oplettend, veel drinken, rustig lopen en we hebben veel acclimatiseringsloopjes gedaan. Plus het feit dat we alles hebben gelopen en ons lichaam zo langzaam heeft kunnen wennen aan de hoogte heeft er wel voor gezorgd dat niemand ook maar last heeft gehad van hoogteziekte”. De Boer, 2018

Waarom heb je op hoogte kans om hoogteziek te worden?

Hoogteziekte is een combinatie van symptomen die veroorzaakt worden door een tekort aan zuurstof in het lichaam. Bij toenemende hoogte daalt de luchtdruk. Op de top van de Mont Blanc bijvoorbeeld, de hoogste berg in de Alpen (4807 m) is de luchtdruk bijna de helft (420 mm Hg) van die op zeeniveau (760 mm Hg), en op de top van de Mount Everest, de hoogste berg ter wereld (8848 m) is de luchtdruk nog maar een derde (253 mm Hg) van die op zeeniveau.

De luchtdruk wordt apart van de hoogte zelf ook nog beïnvloed door de geografische breedte en het seizoen. Zo is de luchtdruk ter hoogte van de evenaar hoger dan ter hoogte van de polen en is deze in de zomer ook hoger dan in de winter. In vergelijking met het effect van hoogte zijn de invloeden van breedtegraad en seizoen klein, maar ze kunnen wel doorslaggevend zijn voor bijvoorbeeld het succesvol beklimmen van de Mount Everest. Zo is de kans op het bereiken van de top in het voor- en najaar groter dan in de winter. Daarnaast is het zeer waarschijnlijk dat de Mount Everest niet zonder zuurstof te beklimmen zou zijn mocht de berg zich op de breedtegraad van Mount McKinley hebben bevonden.

Lucht is een gasmengsel waarvan de totale druk de som is van de verschillende deeldrukken van de afzonderlijke gassen (wet van Dalton). Lucht bestaat voor het merendeel uit stikstof (78%) en zuurstof (21%). De deeldruk van zuurstof in de lucht is op elke hoogte dus 21% van de totale luchtdruk. Op grote hoogte is de lagere zuurstofdruk dus het gevolg van de lagere totale luchtdruk en verandert de samenstelling van lucht zelf niet.

Door de lage zuurstofdruk op hoogte wordt er minder zuurstof door ons lichaam opgenomen en daalt de hoeveelheid zuurstof in het bloed die beschikbaar is voor de verschillende lichaamsweefsels. Het lichaam heeft op grote hoogte echter dezelfde hoeveelheid zuurstof nodig als op zeeniveau. Het kan zich in beperkte mate aanpassen aan de lagere zuurstofdruk op grote hoogte, deze aanpassing wordt acclimatisatie genoemd. Voorbeelden van aanpassingen zijn een snellere hartslag en een snellere en diepere ademhaling zodat er per tijdseenheid meer zuurstof kan worden opgenomen en getransporteerd.

Als de processen van acclimatisatie niet goed verlopen of er wordt geen tijd genomen voor deze aanpassingen kan hoogteziekte optreden. Hoogteziekte kan optreden vanaf een hoogte van ongeveer 2500 meter, maar de hoogte waarop hoogteziekte optreedt is per persoon verschillend. Sommige mensen zijn in staat om zich aan te passen tot een hoogte van ca. 5500 m. Boven 5500 meter is geen volledige aanpassing meer mogelijk. Na een verblijf van enkele weken op deze hoogte begin je langzaam af te takelen. Op een hoogte boven 7000 meter kan je lichaam zich nauwelijks nog aanpassen. Je komt dan in de zogenaamde 'zone des doods' en hier kun je slechts een paar dagen overleven (voorbeeld: klimdrama op de K2, expeditie van Wilco van Rooijen). Boven de 9000 meter is leven helemaal niet meer mogelijk.

Risico

Op een hoogte tussen 2500 en 3500 meter is de kans om hoogteziekte te krijgen ongeveer 25%. Hierbij gaat het dan meestal om minder ernstige vormen van hoogteziekte. Tussen de 3500 en 5500 meter heb je een kans van ongeveer 65% op milde tot zeer ernstige vormen van hoogteziekte. Boven de 5500 meter krijgt vrijwel iedereen in meer of mindere mate te maken met hoogteziekte. Hoogteziekte kan optreden na een verblijf op hoogte van minimaal 4 uur tot ongeveer 24 uur.

Er zijn een aantal factoren die de kans om hoogteziekte te krijgen vergroten:

• Een snelle stijging naar grote hoogte. Het lichaam krijgt dan niet de tijd om zich aan te passen aan de lagere zuurstofdruk. Hierbij gaat het vooral om een snelle stijging in slaaphoogte per dag.
• Zware lichamelijke inspanning. Het lichaam heeft dan nog meer zuurstof nodig terwijl er juist minder beschikbaar is.
• Te weinig vochtinname, maar de liter water inname met elke 1000 meter stijgen is werkelijk te veel.
• Alcohol. Dit zorgt voor vochtverlies maar beïnvloedt ook de ademhaling, een van de belangrijkste aanpassingen. Ook zou je onder invloed van alcohol de symptomen van hoogteziekte niet goed herkennen om tijdig maatregelen te nemen.
• Roken heeft mogelijk een effect maar de literatuur is hier niet eenduidig over. Roken verstoort de binding van zuurstof aan hemoglobine, het eiwit in het bloed dat zuurstof bindt en betrokken is bij het zuurstoftransport. Hierdoor kan er minder zuurstof worden opgenomen in het bloed waardoor de uiteindelijke acclimatisatie niet goed verloopt.
• Sommige reeds aanwezige hart- en longaandoeningen. Dan bestaat er meestal een probleem met de zuurstofopname en/of transport.
• Eerder hoogteziekte hebben doorgemaakt. Sommige mensen zijn vatbaarder voor hoogteziekte dan anderen; dit berust op aanleg en heeft niets te maken met conditie.

Drie vormen van hoogteziekte

Er zijn drie belangrijke vormen van hoogteziekte:

• acute hoogteziekte (Acute Mountain Sickness, AMS)
• longoedeem (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE)
• hersenoedeem (High Altitude Cerebral Edema, HACE)

Symptomen van acute hoogteziekte zijn hoofdpijn, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, duizeligheid, vermoeidheid, en sinds maart 2018 zijn de slaapproblemen uit de definitie verwijderd.

Longoedeem is een ophoping van vocht in de longen, waardoor je als het ware 'verdrinkt' in je eigen lichaamsvocht. Deze vochtophoping ontstaat doordat via vele ingewikkelde processen in reactie op de verminderde hoeveelheid zuurstof in het bloed de bloeddruk in de longvaten hoog wordt en de longvaten meer doorlaatbaar worden. Hierdoor lekt er vocht uit de bloedvaten naar de longblaasjes. De longen kunnen daardoor nog minder zuurstof opnemen waardoor het tekort aan zuurstof in het lichaam alleen maar toeneemt. Longoedeem kan zich in een later stadium vanuit acute hoogteziekte ontwikkelen, maar komt ook voor zonder dat acute hoogteziekte eraan vooraf gaat. Symptomen die kenmerkend zijn voor longoedeem zijn hardnekkige hoest, ophoesten van roze sputum (speeksel/slijm), benauwdheid, pijn op de borst, reutelende longen, algehele zwakte en een verminderd prestatievermogen, blauwpaarse verkleuring van lippen, gelaat en/of tong en een te snelle hartslag en ademhaling in rust (zie afbeelding, bron: www.medskl.com).

Casus: Patiënte is een gezonde 34-jarige vrouw, die tijdens een georganiseerde groepsreis in 5 dagen de Kilimanjaro (5895 m) wil beklimmen. De beklimming start vanaf een hoogte van 1800 m. Op de avond van de derde dag, op ongeveer 4000 m, valt patiënte aan tafel in slaap. Later brengt de reisleider haar een kop thee en patiënte geeft aan dat alles goed met haar gaat. Rond 01:00 uur gaat de gids bij haar kijken, omdat hij haar al geruime tijd hoort hoesten. Zij zegt hier vaker last van te hebben en geeft nogmaals aan zich goed te voelen. De volgende ochtend om 07:30 uur is zij bleek, wekbaar, maar niet meer in staat te praten. Op een brancard wordt zij geëvacueerd naar een hoogte van 3800 m, waar een ambulance kan komen. Tijdens de tocht naar de hulppost verslechtert haar toestand. Er verschijnt schuim op haar mond en zij raakt in coma. Niet veel later overlijdt zij. De obductie in Tanzania vermeldt massaal longoedeem en dilatatie van het rechter hartkamer die ontstaan is ten gevolge van de verhoogde longbloeddruk door het gebrek aan zuurstof en al het vocht.

(Berendsen, Willems et al., 2008)

Hersenoedeem is een ophoping van vocht in delen van de hersenen en ontstaat ook weer door verschillende reacties op de verminderde hoeveelheid zuurstof in het bloed. Dit is een zeer ernstige vorm van hoogteziekte. Door de vochtophoping kunnen de hersenen niet meer goed functioneren. Kenmerkende verschijnselen van hersenoedeem zijn dan ook verwardheid, dronkenmanstaal, hallucinaties en een verminderd bewustzijn. Daarnaast kunnen coördinatiestoornissen (dronkenmansloop) optreden, zoals het niet meer over een rechte lijn kunnen lopen. In ernstige gevallen kunnen epileptische aanvallen of verlammingen optreden uiteindelijk lijdend tot de dood. Er is sprake van extreme hoofdpijn en vaak zijn ook andere symptomen van acute hoogteziekte aanwezig. Gelijktijdig kan ook longoedeem aanwezig zijn. Belangrijk om te realiseren is dat hersenoedeem ook kan voorkomen in afwezigheid van acute hoogteziekte en longoedeem.

Diagnose

De diagnose “hoogteziekte” is niet altijd eenvoudig. Lang niet altijd treden alle symptomen van hoogteziekte tegelijkertijd op. De ernst en combinaties van bepaalde symptomen kunnen per persoon verschillend zijn. Daarom is het vaak lastig om hoogteziekte vast te stellen en wordt het vaak niet onderkend. Omgekeerd zou je ook kunnen denken dat je hoogteziekte hebt terwijl dat helemaal niet zo is. Zo kan hoofdpijn ook een gevolg zijn van zonlicht, grote lichamelijke inspanning of uitdroging, vermoeidheid kan een gevolg zijn van slecht slapen of ook weer van een grotere lichamelijke inspanning dan gewoonlijk en misselijkheid en braken kunnen veroorzaakt worden door een voedselvergiftiging.

Op de International Hypoxia Symposiumconferentie in 1991, gehouden in Lake Louise in Canada, zijn richtlijnen opgesteld voor het vaststellen van verschillende vormen van hoogteziekte. Een deel van deze richtlijnen zijn recentelijk herzien en staan in tabel 1. Als het onzeker is of de klachten te wijten zijn aan hoogteziekte moet er gehandeld worden alsof er sprake is van hoogteziekte.

Een manier om de diagnose acute hoogteziekte vast te stellen is de Lake Louise Self Reporting Score (AMS vragenlijst) (tabel 2), die ook is opgesteld tijdens de conferentie in 1991, 1993 en in 2018 aangepast is. Hoofdzakelijk is deze score ontwikkeld voor onderzoek. Op deze vragenlijst kun je aangeven of en in welke mate je last hebt van de verschillende symptomen passend bij hoogteziekte. Je moet hierbij punten (van nul bij geen symptomen tot drie bij ernstige symptomen) toekennen aan de symptomen van hoogteziekte. Je kunt maximaal 12 punten scoren. Als je 3 of meer punten hebt mag je niet verder stijgen. Acute hoogteziekte moet niet verward worden met hoogte hersenoedeem. Mensen met acute hoogteziekte hebben geen neurologische afwijkingen en in principe is de aandoening “self-limited”.

Tabel 1. Overzicht van symptomen om de diagnose van de drie vormen van hoogteziekte te stellen. Voor al deze symptomen geldt dat ze moeten optreden na recente stijging naar hoogte.

Tabel 2. De Lake Louise AMS scorekaart. Kijk welke symptomen op jou betrekking hebben en tel het aantal punten op. Meer dan 5 punten? Stijg niet verder en acclimatiseer eerst.

Behandeling

Als er sprake is van hoogteziekte (LLSRS ≥ 3) is het erg belangrijk om in elk geval niet verder te stijgen om verergering te voorkomen. Bij lichte vormen van acute hoogteziekte doen een à twee rustdagen vaak veel goed. Mocht er dan nog geen verbetering optreden dan moet je alsnog afdalen.

Bij matig en ernstig acuut hoogteziekte en in geval van longoedeem en hersenoedeem is afdalen noodzakelijk. Bij voorkeur wordt de patiënt naar beneden gebracht en het liefst wordt hierbij ook nog zuurstof toegediend uit zuurstofflessen. Als afdalen niet mogelijk is is het toedienen van zuurstof uit flessen of de patiënt in een hyperbare drukzak (GamowTM bag, zie afbeelding) plaatsen wel noodzakelijk. Een hyperbare zak is een grote zak waarin kunstmatig de luchtdruk verhoogd kan worden (net zoals in een fietsband), het effect is dus eigenlijk hetzelfde als afdalen. Er bestaat ook de mogelijkheid om medicijnen toe te dienen: acetazolamide (bekend als diamox) bij acute hoogteziekte, nifedipine bij longoedeem en dexamethason bij hersenoedeem. Het toedienen van medicijnen en zuurstof dient alleen als aanvulling op afdalen; de patiënt moet te allen tijde naar beneden gebracht worden.


Foto: Gamow bag

Voorkomen van hoogteziekte

Adequaat acclimatiseren is een manier om de kans op het krijgen van hoogteziekte tot een minimum te beperken. Een goede en langzame acclimatisatie waarbij de richtlijnen in acht worden gehouden is de beste maatregel om hoogteziekte te voorkomen.

Vermijd een snelle stijging naar hoogten boven de 2500 meter. Slaap boven 2500 meter niet meer dan 300-500 meter hoger dan de vorige nacht. Je kunt overdag wel hoger klimmen, dit bevordert juist de acclimatisatie, maar daal weer af tot 300-500 meter boven de slaaphoogte van de vorige nacht.

• Slaap na elke 1000 meter stijgen twee nachten op dezelfde slaaphoogte en las eventueel een rustdag in.
• Klim nooit verder naar een hogere slaaphoogte als je klachten van hoogteziekte hebt.
• Drink regelmatig, maar geen alcoholische dranken!
• Rook niet.
• Als je een hart- en/of longaandoeningen hebt, overleg dan eerst met een arts over de risico's op hoogteziekte en hoe om te gaan met de aandoening op hoogte.
• Gebruik de Lake Louise Self Reporting Score kaart (LLSRS) om alert te blijven op symptomen van hoogteziekte.

Over het preventief gebruik van diamox bestaat wat discussie. Dit wordt alleen aangeraden als je al weet dat je gevoelig bent om hoogteziekte te krijgen doordat je dit al vaker mee hebt gemaakt. Ook als je noodzakelijk snel naar grote hoogte moet stijgen, bijvoorbeeld door met een vliegtuig of helikopter in te vliegen naar een hooggelegen plek in de bergen, kan het nuttig zijn om preventief diamox te gebruiken. Maar diamox heeft een groot aantal bijwerkingen, zoals tintelingen in vingers, voeten en lippen, ernstige overgevoeligheidsreacties en alles waar koolzuur in zit, zoals cola krijgt een metaalsmaak. Ook geeft het slikken van diamox problemen bij bepaalde ziektebeelden en bij gebruik van sommige medicijnen. Daarom wordt het preventief slikken van diamox ontraden als daar geen indicaties voor zijn.

Als je toch preventief diamox wilt gebruiken moet je hier de dag van vertrek mee beginnen en doorgaan tot je drie tot vijf dagen op het hoogste punt bent. Meestal wordt het hoogste punt aan het eind van de tocht of de beklimming bereikt en daarom geldt de vuistregel dat je diamox moet blijven slikken tot je weer helemaal beneden bent. Het is verstandig om diamox eerst thuis uit te proberen om de (bij)werking(en) te ervaren zodat wanneer het middel op hoogte wordt gebruikt er onderscheidt gemaakt kan worden tussen bijwerkingen van diamox en klachten van acute hoogteziekte. Diamox kan alleen door een arts worden voorgeschreven. Veel artsen weten echter weinig van hoogteziekte, laat staan van het gebruik van diamox.

Literatuur

• Berendsen, R. R., et al. (2008). "[Serious and sometimes fatal consequences of high-altitude pulmonary oedema]." Ned Tijdschr Geneeskd 152(51-52): 2758-2762.
• Hoe blijf ik gezond in de hoogte; Han Willems, KIT publishers, Amsterdam 2001.
• High altitude medecine and physiology; Michael P Ward, James S Milledge, John B West, Arnold, Londen 2000.
• The high altitude medicine handbook; Andrew J Pollard, David R Murdoch, Book Faith India, Delhi 1998.

Auteur: Remco Berendsen, lid medische commissie.